Laatst gewijzigd: 20 mei 2008 12:23
DEN HAAG - Het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo heeft geknoeid met de anesthesiezuilen in de operatiekamers. Daardoor was het risico op een zuurstofbrand onverantwoord groot, ook omdat het onderhoud van de zuilen beneden de maat was.
Dat stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in een rapport over de brand in de operatiekamer in het ziekenhuis dat dinsdag wordt gepresenteerd. Bij de brand op 28 september 2006 kwam een 69-jarige vrouw om het leven die in de ruimte waar brand uitbrak op de operatietafel lag.
Felheid
De inspectie concludeert dat met goed beheer van de anesthesiezuil, dat een koppelstation is voor medische gassen, de fatale zuurstoflekkage te voorkomen was geweest. Door de felheid van de brand kon de patiënte niet worden gered. Het aanwezige personeel treft geen blaam, vindt de inspectie, die zelfs stelt dat twee ziekenhuismedewerkers een nog grote ramp hebben voorkomen.
Slachtoffers
Zij sloten de operatiekamer en draaiden de zuurstofkraan dicht, waardoor het vuur zich niet verder kon verspreiden. Anders waren er veel meer slachtoffers geweest.
Hoewel het ziekenhuis voldeed aan de brandveiligheidsvoorschriften, was de evacuatie van patiënten die niet konden lopen niet goed geregeld. De medewerkers van de betreffende operatiekamer waren ook niet goed voorbereid op rampen en de daarop volgende evacuatie.
Bron: SCR Consultancy